診療情報の開示を希望される方へ

竹田医師会病院で管理しております 診療情報は患者様の大切な情報です。その為診療情報の提供を行う際、厚生労働省が定めている「診療情報の提供等に関する指針」に基づき申請者を限定させて頂いております。

診療情報の開示の手続きは下記の通りです。
PDFでご覧になりたい方はこちらへ

(1)相談受付
診療情報の提供をご希望される場合は、個人情報保護相談窓口までご相談またはお問い合わせ下さい。
【診療情報の提供方法】
①口頭による説明
②説明文書の交付
③診療記録の開示(閲覧)
④診療記録の開示(写しを交付)
【申請ができる方】
1.患者本人。(患者本人)
2.患者に法定代理人がいる場合には、法定代理人。(代理人)ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者本人のみの請求を認める。(患者本人)
3.診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人。(代理人)
4.患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者。(代理人)
5.患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者。(代理人)
6.患者が死亡している場合、患者の配偶者・子・父母及びこれに準ずる者。(これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む)(遺族)

(2)“診療情報提供申請書”提出
“診療情報提供申請書”に必要事項をご記入の上、身分の証明ができる書類を添えてご提出ください。

診療情報提供申込書はこちらです。

【開示する診療情報】
開示を希望する診療記録
①診療録 ②処方箋 ③手術記録 ④看護記録 ⑤検査所見記録(各種検査データ含む)
⑥紹介状 ⑦その他

【身分証明の書類】※顔写真入りであるもの、顔写真無の場合は関係書類2点を提示願います。
患者本人が申請の場合
運転免許証・健康保険証・住民票・住民基本台帳カード・マイナンバーカード等

代理人が申請の場合 ①②どちらも掲示願います
①委任状もしくは患者の代理人である証明書類
②運転免許証・パスポート・住民基本台帳カード・マイナンバーカード等

委任状はこちらです。

遺族が申請の場合 ①②どちらも掲示願います
①戸籍謄本等、患者との関係を証明する書類
②運転免許証・パスポート・住民基本台帳カード・マイナンバーカード等

申請受理後お渡しするまでに通常2週間程度の期間を頂きます。
尚、次のような場合は診療情報の提供ができないことがあります。
1.診療情報の提供が、第三者の利益を害するおそれがあるとき
2.診療情報の提供が、患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき

(3)診療記録の開示診療記録の開示
準備が整いましたらご連絡をいたしますので、申請者の方が来院してお受け取りください。
【費用】(税抜き)
・コピー(白黒)・・・20円(A4 1枚)
・コピー(カラー)・・・60円(A4 1枚)
・画像記録(CD-R)・・・1500円/枚
・画像記録(DVD-RW)・・・1700円/(CD-Rに画像記録が入りきらない場合使用)
・面談料(医師による)・・・5000円:30分以内
            10000円:30分以上60分以内(以後30分ごとに5000円加算)                                                      
・要約書料・・・5000円
・郵送料(レターパックプラス)・・・520円
※閲覧のみの場合、費用はかかりません。

ご不明な点がございましたら当院までお気軽にお問い合わせください。